L’intensification thérapeutique est une question importante pour laquelle nous avons des exemples au comptoir, intensification réalisée soit par le médecin traitant soit par le spécialiste.

Comme souvent, nous n’avons que trop peu d’information lors de la délivrance pour décrypter les choix du prescripteur. Ce symposium organisé par le laboratoire Novo Nordisk a été très intéressant puisque les orateurs se sont appuyés notamment sur des données issus d’une étude de marché réalisée par IMS sur la base des sorties Officine.

Cet observatoire IMS permet d’analyser de manière prospective les sorties de 7000 officines sur l’année 2015 et 2016 afin de pouvoir visualiser les dynamiques.

En 2015, plus de 800 000 pts ont été suivis. En 2016, un peu moins de 950 000 pts ont été analysés dans cet observatoire. Les prescriptions émanent pour les 2/3 des médecins généralistes. La prévalence du DT2 en France est de 5% soit environ 3.5 millions de patients traités en 2015, chiffre en augmentation de 1% en 2016.

La metformine occupe 66% des classes thérapeutiques délivrées, 36% pour les sulfamides, 32% pour les inhibiteurs de DPP4, 20% pour les insulines basales et 6% pour les agonistes GLP-1.

25% des patients sont sous insuline+/- ADO (antidiabétiques oraux). Contrairement à ce que l’on peut penser, seulement 50% des pts sont traités par la metformine en monothérapie. 28% par un traitement injectable.

Parmi les pts sous traitements injectables, les agonistes GLP-1 représentent 21% en 2016, en progression vs 2015. Les basales seules représentent 41%.

La question du switch/intensification/initiation est également abordée par cet observatoire. 73% des pts ont une délivrance inchangée en 2016.

Cependant, d’autres études (ECODIA 2 et ENTRED) ont montré que 50% des patients sous insuline basale ont un HbA1C>7%. Ainsi dans cet observatoire, 54% des pts sont mal équilibrés avec un écart par rapport à leur propre objectif individuel >1%.

Les freins à la titration sont multiples et souvent surestimés par les professionnels de santé. La peur des hypoglycémies et la crainte de la prise de poids sont les deux freins principaux chez les pts.

L’intensification est généralement réalisée par le médecin spécialiste avec de fortes disparités régionales dans l’adressage des pts par les médecins traitants. Le passage d’une insuline basale vers une association basale + GLP1 est majoritairement réalisée par un spécialiste. Malgré tout, la dose moyenne d’insuline basale varie trop peu quelque soit le taux d’HbA1C (<7% -> >9%).

On voit bien que la stratégie d’intensification proposée, repose sur l’association d’une insuline basale et d’un agoniste GLP1. Cette stratégie fait partie des recommandations américaines (diabetescare 2017). En effet, il existe une synergie d’action en lien avec la physiopathologie du DT2:

• Foie: diminution de la production hépatique de glucose
• Tissu adipeux: activation des récepteurs à l’insuline
• Muscle squelettique: augmentation de la captation du glucose
• Tractus GI: diminution de la vidange gastrique
• Pancréas: augmentation de la sécrétion en insuline
• Cerveau: diminution de l’apport énergétique, augmentation de la satiété

Ainsi, l’association permet de diminuer l’HbA1C, la glycémie à jeun et la glycémie post-prandiale (GLP1) avec un profil de tolérance globalement amélioré (excepté les nausées).

L’association se nomme le Xultophy.

Il s’agit de l’association de Degludec et de Liraglutide (1 dose unitaire= 1U insuline degludec + 0.036mg liraglutide). On débute la titration à 10 doses unitaires pour atteindre une dose max fixée à 50 doses unitaires. Une injection quotidienne. Ce traitement a obtenue une AMM européenne en 2016. Sa place dans la stratégie thérapeutique est en optimisation d’une trithérapie MET+ basale + liraglutide sous forme d’association libre.

JS