Best integration of supportive and palliative care in the continuum of care.

Cette problématique est bien connue des soignants et pourtant le repérage et l’orientation des patients vers une prise en charge palliative restent tardifs. L’administration de traitements agressifs dans les 30 jours avant le décès du patient est une pratique fréquente. Ainsi la question de l’intégration des soins palliatifs (SP) beaucoup plus tôt dans le parcours de soins des patients est essentielle.

L’objectif est de combiner l’approche centré sur la tumeur et l’approche centrée sur le patient. Les soins palliatifs vont bien au-delà de la fin de vie.

Les 4 leviers permettant une intégration plus précoce des soins palliatifs dans la prise en charge sont :

• Améliorer le contrôle des symptômes,
• Améliorer la qualité de vie du patient,
• Réduire l’usage des chimiothérapies dans les 30 à 60 jours qui précèdent la fin de vie,
• Améliorer la survie du patient.

Ainsi, on observe une amélioration de la satisfaction des soins et de la place des soins avec un maintien et une fin de vie au domicile plus fréquents.

En terme de méthodologie, les équipes soignantes doivent s’appuyer sur 4 points importants :

• La décision partagée
• Evaluer les besoins et les attentes des patients
• Impliquer l’ensemble des professionnels de santé du parcours de soins (notamment les pharmaciens)
• Communiquer

Tous les professionnels impliqués doivent monter en compétences quel que soit le niveau de prise en charge. Cependant la spécialisation en soins palliatif n’est pas forcément disponible dans tous les pays avec des contenus de formation variables (spécialisation, sous-spécialisation, durée d’études…).

L’avenir passe par l’utilisation d’outils de mesure numériques pour évaluer les besoins et attentes des patients à partir de leurs déclarations.

On parle d’équipe pluridisciplinaire impliquant aux côté de l’équipe soignante de soins palliatifs, le premier recours (MG, Pharmacien, Kiné, infirmière) et également des nutritionnistes, des psychologues, des bénévoles, des associatifs…

Les expériences sont multiples à travers le monde. Deux exemples nous ont été présentés, une expérience Canadienne (Toronto) et l’expérience du Centre Milanais.

Les deux orateurs s’accordent sur le fait qu’une excellente communication entre les différents intervenants est cruciale.

Identifier Qui doit être orienté vers des soins palliatifs précoces reste  la question primordiale. Les principales raisons proposées sont les suivantes :

• Le stade d’évolution de la maladie (stade III et IV)
• La douleur
• La toux
• La présence de métastases cérébrales. Cette dernière cause semble être un enjeu important.

Enfin, reste la problématique de la stigmatisation des soins palliatifs au sein des professionnels soignants et de la population qui explique en partie le retard d’accès aux soins.

33% des médecins canadiens orientent vers les soins palliatifs après l’arrêt de tout traitement.

33% des médecins canadiens auraient orienté plus tôt les patients vers les soins palliatifs si ceux-ci avait une terminologie différente.

Au contraire, les spécialistes des SP s’accordent pour dire que l’enjeu ne réside pas dans un changement de terminologie (soins d’accompagnement, soins de support…) mais dans une meilleure explication/éducation de la population par rapport à l’intérêt et au contenu d’une prise en charge palliative.

On retrouve l’importance des « mots » et des représentations face à cette maladie.

En pratique pour l’officinal

On a tous été confronté un jour à une discussion, au comptoir, avec les familles, les proches, les aidants concernant la décision du corps médical d’orienter la personne malade vers les soins palliatifs. Cette annonce (pas toujours formelle), car c’est bien une annonce qui est faite par le médecin est difficile à vivre pour l’entourage car les représentations sont tenaces. Cette orientation est souvent tardive, en fin de vie.

La difficulté d’aborder le sujet est très visible quand on discute beaucoup plus tôt dans le parcours de soins du patient de l’opportunité de se rapprocher des soins palliatifs pour obtenir une aide psychologique, pour la gestion de la douleur… C’est une réalité quand on travaille à proximité de CH Généraux qui ne possèdent pas tous de structures dédiées. Par exemple, cela peut être une équipe mobile de soins palliatifs qui propose un travail transversal.

Il est donc important pour l’équipe officinale de connaitre l’existence et la structuration des soins palliatifs de proximité. L’existence d’un réseau régional en SP est également un bon interlocuteur pour identifier de telle structure.

JS

 

Réduire les traitements dans le cancer du sein adjuvant : rêve ou réalité

Safe de-escalation of therapy in the management of early breast cancer.

Voici une question qui en aurait interpellée plus d’un, 15 ans en arrière. Face à la baisse drastique du risque de récidive et du risque de décès dans le cancer du sein, la question de réduire les traitements est devenue depuis quelques années un sujet d’études dans tous les domaines, à savoir la chimiothérapie, certaines thérapies ciblées, la chirurgie et la radiothérapie.

Les personnes atteintes de cancer souhaitent à juste titre les meilleures chances de survie tout en ayant la meilleure qualité de vie possible et par conséquent le moins d’effets secondaires.

Cependant, devant ce constat unanime, la grande question est de savoir quel patient peut bénéficier en toute sécurité d’une réduction des traitements. Quels sont les critères clinico-pathologiques ? Existe-t-il des facteurs prédictifs et pronostics fiables ?

La question se pose également sur la manière de monter et de financer la recherche clinique sur de telles thématiques.

Enfin, la prise en charge actuelle du patient étant basée sur des interventions successives, et complémentaires, il est difficile d’imaginer pouvoir réduire en même temps, pour un même patient, plus d’une intervention.

Dans un 1^er temps, la question de la chimiothérapie a été discutée par le Pr Suzette Delaloge (IGR) qui est revenu sur les étapes de l’utilisation de la chimiothérapie au cours de ces 40 dernières années avec l’idée que toutes les patientes pouvaient bénéficier de la chimiothérapie avant les années 2000 pour finalement se rendre compte grâce à des données cliniques que la proportion de patientes qui en tire un bénéfice absolu est relativement faible.

Ainsi la notion de désescalade du traitement par chimiothérapie prend tout son sens. Cependant les oncologues ne disposent pas d’outils prédictifs. Seuls des tests pronostics sont disponibles basés soit sur la clinique soit sur la génomique.

Ainsi le Pr Delaloge propose un algorithme où elle utilise un outil prédictif de la survie globale disponible en ligne appelé PREDICT UK qui fonctionne sur la base des données classiques qu’elle possède. Dans le cas où il existe une incertitude sur le pronostic et sur le bénéfice de la chimiothérapie alors elle utilise un test génomique.

Pour finir, elle a réalisé une petite enquête sur l’usage, en pratique, des tests génomiques parmi son réseau de connaissances (~430 répondants). 85% déclarent utiliser ces tests chez les patientes sans envahissement ganglionnaire et 61% chez les patientes avec envahissement ganglionnaire.

Par ailleurs, le fait de proposer un test génomique (résultats obtenus dans les 15 jours) est source de stress et d’anxiété pour les patientes d’autant plus si une chimiothérapie est finalement décidée suite aux résultats du test.

Autre sujet d’étude, la durée de traitement par le trastuzumab (Herceptin®), anticorps monoclonal anti HER 2.

Cette question se pose depuis le jour où en 2005, les résultats présentés à l’ASCO ont définitivement positionnés trastuzumab comme la référence de traitement chez les patientes présentant un cancer du sein HER 2 positif.

Nombreuses sont les études qui permis de montrer que la durée optimale de traitement est de 12 mois (HERA, NSABP B31 et N9831, BCIRG 006) en gardant à l’esprit qu’il existe des différences pour certains groupes de patients.

En parallèle, plusieurs études ont évalué la possibilité de réduire la durée du traitement dans le cadre d’une initiative européenne avec des schémas d’études différents allant de 9 semaines de trastuzumab versus 12 mois et d’autres 6 mois versus 12 mois.

Les études sont toutes des essais de non-infériorité. Les résultats montrent que 9 semaines ne sont pas non-inférieurs à 12 mois avec cependant des signaux intéressants pour certains sous-groupes de patientes. Pour les essais qui ont comparé 6 mois à 12 mois le plus intéressant est l’étude PERSEPHONE qui a recruté 4000 patientes avec une non-infériorité démontrée pour une majorité de la population (intérêt pour les patientes ayant des antécédents cardiaques et pour celles ayant un faible risque de récidive). Néanmoins ils manquent des données pour suffisamment préciser les sous-groupes de patientes qui pourraient en bénéficier.

Enfin deux intervenants ont abordé respectivement la radiothérapie et la chirurgie. L’objectif est de diminuer la dose d’irradiation en utilisant différentes techniques. Dans la même logique, les chirurgiens travaillent sur des techniques de conservation du sein permettant de réduire la proportion de mastectomies sachant que dans de nombreux cas la conservation du sein ne peut être garantie. Pour rappel, le geste chirurgical est de loin l’acte interventionnel le plus important dans le traitement du cancer du sein. La décision doit donc être la mieux éclairée possible.

JS

Brèves de comptoir

Observance et Tamoxifène : le réveil est douloureux

Pistilli B. et al – Abst. 1850

Voici une étude très intéressante par ses premiers résultats et par son design. En effet, une grande étude appelée CANTO (12000 patients recrutés) est en cours en France pour évaluer la toxicité des traitements dans le cancer du sein. A partir de cette cohorte CANTO, une sous-étude CANTO COMPLETE a été réalisée pour évaluer la non-observance à l’hormonothérapie – Tamoxifène (TAM) et inhibiteurs de l’aromatase (IA) – chez des patientes en pré-ménopause traitées en adjuvant pour un cancer du sein. L’analyse est effectuée à 1 an puis à 3 ans et 5 ans en utilisant à la fois des dosages sanguins et des questionnaires d’auto-évaluation.

Le tamoxifène est une pro-drogue qui est métabolisée sous une forme active, l’endoxifène. Dans cette étude, afin d’éviter le biais du processus de métabolisation (variabilité intra et interindividuelle), les investigateurs ont choisi de doser le tamoxifène.

L’étude a inclus près de 1800 patientes pré-ménopausées et l’analyse est faite à 1 an sur environ 1200 patientes sous tamoxifène +/- agoniste LH-RH.

Les résultats montrent que 16% des femmes n’adhèrent pas correctement à leur traitement sur la base du dosage sanguin. Une patiente sur six à un an. 10% des patientes ont une concentration en tamoxifène indétectable !!

En parallèle, si l’on s’intéresse aux questionnaires d’auto-évaluation, seulement 45% de ces patientes se déclarent non-observant suite à la consultation avec l’infirmière.

L’étude montrent que les facteurs de non-observance sont multiples notamment les effets secondaires de type manifestations climatériques et l’administration au préalable d’une chimiothérapie.

En pratique pour l’officinal

La bonne observance à l’hormonothérapie est un challenge pour tous les soignants. On sait qu’elle n’est pas optimale notamment à cause des effets secondaires. A l’officine, le suivi de l’observance au traitement est essentiel. Il est facilité par le suivi de la fréquence de renouvellement des traitements dans une même officine (Dossier pharmaceutique) sachant que le nomadisme est plutôt limité dans un domaine comme le cancer.

Comme pressenti, les questionnaires d’auto-évaluation sont loin d’être le reflet de la réalité de l’observance des patients. Le fait de mesurer les concentrations en tamoxifène permet d’avoir une vision beaucoup plus claire et directe de la non-observance au traitement. C’est un usage très répandu dans un domaine comme le traitement du VIH dû fait notamment du risque d’apparition de résistance aux traitements si les concentrations résiduelles ne sont pas dans la cible.

Ce n’est pas la première étude de pharmacologie mais il est toujours surprenant de constater que cette habitude du dosage pharmacologique est plutôt rare en cancérologie alors que la proportion de traitements oraux avec souvent des dosages fixes est de plus en plus importante. La fréquence des dosages pharmacologiques nous en apprendrait beaucoup sur l’usage réel de ces molécules si onéreuses mais également sur l’apparition ou non d’effets secondaires permettant la recherche d’une dose efficace beaucoup plus individualisée.

Reste à trouver les mots et les solutions en terme d’accompagnement pour améliorer l’adhésion aux traitements en s’appuyant sur l’ensemble des pratiques conventionnelles et non conventionnelles que nous avons à disposition à l’officine et sur nos territoires de vie. Une bonne connaissance de ses pratiques et compétences par l’équipe officinale permet d’apporter une réelle valeur ajoutée aux patients.

 

Cancer du sein métastatique : l’arrivée de l’immunothérapie

Schmid P. et al – Abst. LBA1

Bien que cela puisse nous paraitre éloigné de notre pratique, l’arrivée de l’immunothérapie dans le cancer du sein est un événement important pour la communauté des sénologues.

Comme toute nouvelle thérapeutique dans le cancer du sein, l’entrée se fait par le traitement métastatique.

Il s’agit de la 1^ère étude de phase III évaluant l’efficacité d’une immunothérapie en 1^ère ligne métastatique chez des patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif. Les résultats ont été présentés devant une salle comble.

902 patientes ont été randomisées dans l’un des deux bras de l’étude ; Atezolizumab + chimiothérapie (nab-paclitaxel) versus placebo + nab-paclitaxel

Les résultats montrent une amélioration significative de la survie sans progression dans le bras immunothérapie avec un bon profil de tolérance.

En pratique pour l’officinal

L’immunothérapie n’est pas au cœur de nos préoccupations en tant qu’officinal, cependant de plus en plus de patients vont recevoir cette nouvelle classe de traitement avec un cortège d’effets secondaires spécifiques.

Atezolizumab (Tecentriq®) fait partie de la famille des anti-PD-L1. Il est administré par voie IV.

Pour obtenir plus d’information au sujet des immunothérapies, n’hésitez pas à aller consulter le guide des anticorps monoclonaux à usage thérapeutique appelé Acthera et développé conjointement par l’université de Lille et la Faculté de Pharmacie de Lille (moodle.univ-lille2.fr).