Lors d’une séance de « design thinking », nous avons stimulé nos neurones pour imaginer les outils nous permettant de coordonner les soins autour du patient en pleine interprofessionalité.

Nous avons besoin  :

• qu’il déclare clairement et librement les PS (prof de santé) qui le suivent et les non-médicaux  : les personnes ressources
• l’accord éclairé du patient pour que nous échangions des informations entre PS

et des outils :

• une messagerie sécurisée cryptée commune nous permettant d’échanger entre PS (prof de santé) en minimisant le risque de perte de confidentialité
• un répertoire fiable et à jour des PS de ville, et à l’hôpital
• une plateforme sécurisée de coordination de soins centrée sur le patient : son dossier pharmaceutique, son dossier médical, son parcours de soin via une feuille de route « workflow »

et des organisations humaines  :

• des lanceurs d’alerte (patient, accompagnant, personnes de confiance, aides à domicile, aide-soignantes, IDE, famille)
• des maisons de santé, des pôles de santé labellisés par les ARS, organisés en ville  autour du médecin traitant, du pharmacien, des IDE, du laboratoire de biologie, du kiné ; et à l’hôpital : le spécialiste, les IDE de coordination, le pharmacien hospitalier et son équipe
• des PS en formation interprofessionnelles transversales ville-hôpital, adaptées au besoin de santé des patients sur le territoire défini

et des protocoles de prise en charge :

• un programme de pédagogie, d’éducation thérapeutique, de prévention de risque,
• comment gère t’on une neutropénie fébrile  (baisse des globules blancs avec fièvre 38,5°C) ?  (dosage biologique le week-end ? un  kit à la maison de santé INR NFS ? une IDE  disponible pour la prise de sang)
• comment suit-on la courbe de poids du patient ? (une balance connectée au smartphone dont les données seraient transmises au centre de coordination)
• et la courbe de glycémie du patient diabétique ? la TA, le rythme cardiaque ? la courbe d’INR ?
• le suivi des effets secondaires des traitements anticancéreux (fatigue, dépression, dénutrition, diarrhée, nausées-vomissements, syndrome mains-pieds, mucite, alopécie) ; le suivi post-hospitalisation après une chirurgie ambulatoire (une radio rapide et transmise au chirurgien) ? Évaluation de la gravité de l’état du patient ?
• et surtout le protocole de prise en charge en fonction d’une alerte, d’une cassure de la courbe ? qui fait quoi ? qui communique à qui ? Le jour, la nuit ?
• et last but not least : une formation interprofessionnelle des étudiants de médecine, pharmacie, IDE, biologiste, kiné sur ces nouvelles pratiques d’accompagnement des patients

Vaste et ambitieux programme pour les structures des libéraux de ville…

fv